BRONCHOPENEUMONIA

A.    PENGERTIAN
Bronchopeneunonia adalah penyakit virus pada saluran pernafasan bawah yang ditandai peradangan bronkioli yang lebih kecil
(Cecily, L. Betz 2002)
Bronchopeneunonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang terjadi pada anak
(suraidi, 2001)
Bronchopeneunonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus dan jamur, serta benda asing
(Ngastiah, 1997)
Dari beberapa definisi diatas maka dapat ditarik kesimpulan bahwa bronkopeneumonia adalah salah satu ganggun pernafsan yang disebabkan oleh virus, jamur, serta benda asing yang dapat menyebabkan terjadinya peradangan pada bronkioli paru.


B.     PATOFISIOLOGI
1.      Etiologi
Penyebabnya ialah :
Bakteri : pneumococus, Streptococcus aureus, Basil gram negative, Mycrobakterium tuberculosis
Virus      : Virus influenza, Adenovirus, Virus sitomegali
Aspirasi  : makanan dan benda asing
Jamur      : Histoplasmosis capsolatum, Candidaalbicans, Blastomikrisis, Kalsidomis, Domicacis aspergilosis, dan Actinomikosis.






2.      perjalanan penyakit

Peradangan sel evitel paru rusak ( wheezing, Rhonki )

                               


          


C.    MANIFESTASI KELINIS
a.       demam tinggi kadang-kadang disertai kejang
b.      batuk
c.       Reles ( Ronki )
d.      Anak sangat gelisah
e.       Dispnea
f.       Pernafasan cepat dan dangkal
g.      Nyeri abdomen
h.      Kadang-kadang disertai muntah dan diare
i.        Tidak nafsu makan

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Foto Thorak
2.      Labolatorium      : pemeriksaan darah ( Leukosit ) Pemeriksaan urin ( Ureum )

E.     KOMPLIKASI
ü  Atelektiasis ( kolap pada satu atau lobus paru )
ü  Efusi pleura ( kumpulan cairan pada ruang pleura )
ü  Abses paru ( kumpulan material eksudat  dalam parenkim paru )
ü  Pleuritis ( radang paru dan mengakibatkan nyeri yang disebabkan oleh gesekan antara lapisan paru )
ü  Perikardiyis ( radang pada pericardium yang disebabkan oleh penyebaran secara hematogen oleh mikroorganisme )
ü  Empiema ( pertahanan pada rongga dada )
ü  Bakteremia

E.     PENATALAKSANAAN
1.      Medis
a. terapi
ü  Penicillin 50000 u/kg BB ditambah dengan kloramfenicol 50- 70 mg/kg BB/hari atau diberikan antibiotic yang mempunyai spectrum luas, seperti snficilin pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4- 5 hari.
ü  Pemberian cairan intravena dan oksigen biasanya dicampurkan glukosa 5 % dan NaCL 0,9% dalam perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCL 10 mEq /500 ml /botol infuse.
ü   Pasienyang asidosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah dan berikan inhalasi sesuai indikasi.

b. keperawatan
ü  Menjaga kelancaran pernafasan ( memberikan O2, berikan posisi semi fowler, longgarkan pakaian yang menyekat, isap lender )
ü  Kebutuhan nutrisi dan cairan ( memberikan makanan lunak dan susu , infuse)
ü  Mengontrol suhu tubuh ( kompres dingin )
ü  Memenuhi kebutuhan istirahat klien
ü  Memberikan penyuluhan



F.     PENGKAJIAN
Pernafasan
Gejala : pernafasan dangkal
Tanda : terdapat sefuntum, bunyi nafas ronkhi dan wheezing.
Sirkulasi
Tanda : penampilan kemerahan, atau pucat
Makanan/ cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan,mual dan muntah
Tanda : malnutrisi, kulit kering dengan turgor kulit buruk
Nyeri/ kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada,batuk
Aktifitas/ istirahat
Gejala : kelemahan,kelelahan
Tanda : penurunan toleransi terhadaf aktifitas

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Bersihan jalan nafastidak efektif b/d peningkatan sputum
2.      Perubahan pola nafas b/d penurunan kapasitas paru
3.      Ganguan perfusi jaringan b/d penurunan pertukaran gas
4.      Deficit folume cairan b/d kehilangan volume cairan berlebih
5.      Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

H. RENCANA KEPERAWATAN
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan sepuntum
Tujuan          : jalan nafas efektif
Criteria hasil: obstruksi tidak terjadi, ( sepuntum tidak ada ) ronkhi tidak ada, RR 20-30 x/ mnt, suara nafas vesikuler.
Intervensi     : kaji frekuensi kedalaman pernafasan, auskultrasi area paru, catat adanya kreleks ,mengi, penghisapan sesuai indikasi, berikan air hangat.


2.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan
Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan volume cairan terpenuhi.
Kritria hasil     : Membran mukosa lembab,turgor kulit baik ,pengisian kapiler cepat,TTV stabil,blance seimbang.
Intervensi        : Observasi perubahan TTV, observasi turgor kulit, kelembaban memberan mukosa., catat laporan mual muntah, Pantau intake dan out put cairan tekanan asupan cairan setidaknya 1500 ml/ hari atau sesuai dengan kondisi individu

3.      Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan informasi
Tujuan          : Pengetahuan keluarga bertambah
Criteria hasil : Keluarga mengerti dan memahami tentang sakiat anaknya
Intervensi     : Kaji ketingkat kecemasan orang tua, kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang anaknya, beri informasi dan tentang perawatannya

4.      Devicit volume cairan b/d kehilangan cairan berlebih
Tujuan                : Setelah dilakukan tundakan keperawatan selama……x24jam diharapkan volume cairan terpenuhi
Criteria hasil       : Membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik, tanda vital normal; nadi 20x/menit, Td 120/80 mm/hg, suhu 36 drjt C.
Intervenci           : Obserfasi tanda vital, observasi turgor kulit, kelembapan membrane mukosa, catat laporan mual muntah, pantau intake output cairan, asupancairan sedikitnya 1500ml/hari atau sesuai kondisi indifidua.
5.      Kurang pengetahuan kelurga b/d kurangnya informasi
Tujuan             : setelah diberikan pendidikan kesehatan selama ….menit diharapkan kurangnya pengetahuan pada keluarga dapat teratasi
Kriteri hasil     : keluarga mengrti dan memahmi tentang penyakit yang didrita klien
Intervensi        : kaji tingkat kcemasan orangtua, kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh klien, beri informasi tentang perawatnnya.

FAKTOR YANG MENAMBAH NYERI

1. Ketidakpercayaan
2. Kesalah pahaman
3. Ketakutan
4. Kelelahan
5. Kebosanan

Modifikasi stimulasi nyeri
—  Teknik latihan pengalihan :
1.      Menonton televisi
2.      Berbincang-bincang dengan orla
3.      Mendengarkan musik
      Teknik relaksasi :
Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara, menghembuskan secara perlahan, melemaskan otot-otot tangan, kaki, perut, dan punggung serta mengulangi hal yang sama sambil terus-menerus berkonsentrasi hingga pasien merasa nyaman, tenang, dan rileks. 
Stimulasi kulit
—  Menggosok dengan halus pada daerah nyeri
—  Menggosok punggung
—  Menggunakan air hangat dan dingin
—  Memijat dengan air mengalir
Pemberian obat analgesic
—  Mengganggu atau memblok transmisi stimulasi nyeri agar terjadi perubahan persepsi dengan cara mengurangi kortikal terhadap nyeri
—  Narkotika dan bukan narkotika
—  Narkotika : menurunkan tekanan darah & menimbulkan depresi pada fungsi vital (respirasi)
—  Bukan narkotika : aspirin, asetaminofen, dan bahan antiinflamasi nonsteroid
Terapi kompres hangat
—  Pengertian : tindakan dengan memberikan kompres hangat untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman, mengurangi atau membebaskan nyeri, mengurangi atau mencegah terjadinya spasme otot dan memberikan rasa hangat.
—  Persiapan alat dan bahan :
1.      Botol berisi air panas (suhu 46-51,5°)/air hangat.
2.      Termometer air
3.      Kain pembungkus
CARA KERJA

1. Cuci tangan
2. Jelaskan kepada pasien prosedur yang akan dilakukan
3. Isi botol dengan air panas
4. Tutup botol yang telah diisi air panas kemudian keringkan
5. Masukkan botol ke dalam kantong kain. Bila menggunakan kain masukkan kain pada air hangat lalu diperas
6. Tempatkan botol/kain yang sudah diperas pada daerah yang akan dikompres
7. Angkat botol/kain tersebut setelah 20 menit, kmd isi lagi botol/ masukkan lagi kain ke dalam air hangat lalu peras. Taruh lagi botol/kain yang akan dikompres
8. Catat perubahan yang terjadi selama tindakan
9. Cuci tangan

Terapi kompres dingin
—  Pengertian tindakan dengan memberikan kompres dingin untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman, menurunkan suhu tubuh, mengurangi rasa nyeri, mencegah edema, dan mengontrol peredaran darah dengan meningkatkan vasokonstriksi
—  Persiapan alat dan bahan :
1.      Air dingin 
2.      Kain/kantong pelindung 
3.      Termometer 
4.      Kantong es / sejenisnya

Cara kerja

1. Cuci tangan
2. Jelaskan kepada pasien prosedur yang akan dilakukan
3. Ukur suhu tubuh
4. Masukkan air dingin pada kantong es. Bila menggunakan kain, masukkan kain pada air dingin lalu peras
5. Letakkan kantong/kain pada daerah yang akan dikompres seperti di daerah aksila, di daerah yang sakit
6. Catat perubahan yang terjadi selama tindakan
7. Cuci tangan 

PERMASALAHAN ETIKA DALAM PRAKTIK KEBIDANAN

Kasus !!!
Tujuh tahun yg lalu Ny.Y melahirkan seorang bayi dengan SC. Karena ingin mengatur jarak kehamilan’Nya Ny. Y dan suami memutuskan menggunakan KB suntik, namun tdk cocok kemudian ganti pil. Enam tahun berselang mereka memutuskan u/ memiliki anak kedua. Setelah satu tahun pil dihentikan, mereka belum juga melihat tanda – tanda kehamilan. Sampai akhirnya mereka memutuskan untuk USG dan ternyata dalam rahim Ny. Y terpasang IUD.
BIOETIKA
Pendahuluan …
Kemajuan ilmu pengetahuan dan tehnologi memicu berbagai penemuan baru dibidang kedokteran, misalnya penemuan teknologi ferfilisasi in vitro untuk mengatasi problem wanita untuk memperoleh keturunan, begitu juga kloning. Namun kemajuan ini memiliki dampak yang luar biasa dilihat dari aspek moralitas dan etika, karena faktor nilai yang selama ini melandasinya mulai berubah kedalam tatanan baru. 
Bioetika …
Bioetika berasal dari kata “bios” yg bearti hidup atau segala sesuatu yg menyangkut kehidupan, dan kata “ethicos” yg berhubungan dengan etika atau moral.
Samuel Gorovitz (dlm Shannon,1995) : bioetika sebagai “ penyelidikan-penyelidikan kritis tentang dimensi-dimensi moral dari pengambilan keputusan dalam konteks berkaitan dengan kesehatan dan dalam konteks yang melibatkan ilmu-ilmu biologis. Jadi bioetika menyelidiki dimensi etis dari masalah –masalah teknologi, ilmu kedokteran , dan biologi yang terkait  dgn penerapannya dalam kehidupan.
Dalam 15 tahun terakhir bioetika cenderung mengarah pada isu-isu tentang nilai-nilai dan etika yg timbul karena ilmu dan teknologi serta biomedis
Misal dalam bidang medis bioetika mengarah pada hal-hal yang boleh dilakukan atau tidak, seperti: Transplantasi organ tubuh, Kloning, Aborsi, Bayi tabung, Euthanasia, Kontrasepsi, penelitian biomedis, dll 
Prinsip Dasar Bioetika
a.       Otonomi
b.      Tidak merugikan
c.       menguntungkan
d.      keadilan
Prinsip Utama Bioetika
•         Respek terhadap hidup dan kehidupan
•         (bioetika sangat mengfhargaikehidupan yg menganggap bahwa kehidupan bukan sekedar reaksikimia fisika biasa)
•         Perlunya keseimbangan antara risiko dan manfaat
•         (keputusan yg diambil hrs mempertimbangkan keuntungan/manfaat dan segi krugian/resikonya)
•         Adanya suatu kesepakatan bahwa etika tidak sesederhana alamiah.
•         (Problem etika tidak mudah utk mendapat penyelesaian, krn keputusan etika yg diambil dipengaruhi a.l.: ideologi, kepentingan, polapikir dan tujuan)

Bioetika pada Kontrasepsi
Kontrasepsi adalah : sebagai suatu cara untuk mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur dengan sperma.

Ny. S datang ke BPM Mutiara menggunakan mobil mewah, dia ingin menggunakan alat kontrasepsi jangka panjang. Tanpa menjelaskan terlebih dahulu, bidan T langsung menyarankan Ny. S untuk menggunakan AKDR dengan merk tertentu (yg mahal).

Apakah bidan tersebut menggunakan prinsip Bioetika ???

Aspek Etika Metode Kontrasepsi …
Cara alamiah, misal sanggama terputus : sebagian pemuka cara ini  menjadi alternatif yang secara moral dapat diterima, namun bagi pasutri nampak sebagai pembatasan yang menyulitkan, sehingga tingkat keberhasilannya rendah, karena jarang orang mau mengorbankan kesenangan seksualnya untuk lebih berfikir rasional mengenai kesejahteraan keluarga.

Alat-alat Kontrasepsi (Kondom, Pil, Suntik, Implan, IUD, MOW/MOP )
Alat kontrasepsi ini selalu dianggap sebagai juru selamat bagi mereka yang tidak menginginkan kehamilan dan mengurangi risiko aborsi jika terjadi kehamilan diluar rencana.

Dampak yang kurang menyenangkan alat kontrasepsi :

Menyumbang terjadinya Penyimpangan moral : seks bebas, seks diluar nikah, perselingkuhan. Apalagi bisa akses memperoleh alat kontrasepsi dipermudah misalnya ATM kondom, Pil KB dijual tanpa resep dll.

Kontrasepsi juga berdampak kekerasan dan diskriminasi gender, mengingat karena peserta KB sebagian besar wanita (Alat kontrasepsi pria terbatas hanya kondom dan vasektomi) Vasektomi berdampak pada faktor budaya yang merendahkan pria karena dipersamakan dengan kebirian, sdgkan kondom dirasa membuat pria kurang nyaman. Shg ada justifikasi yg wajib menggunakan kontrasepsi adalah wanita, pdhal dlm hak azasi manusia wanita, pria mempunyai hak yang sama.

Urusan tempat tidur yang merupakan ranah pribadi diatur oleh negara sebagai salah satu program kesejahteraan  sosial dengan berbagai aturan yg diskriminatif dalam jaminan sosial.

Dampak yang lain adalah ketika program KB diharuskan pada kalangan tertentu, misal ABRI dan PNS.

Pembatasan kelahiran jika bukan karena pertimbangan kesehatan adalah yang secara etika tidaklah benar. Pengaturan kelahiran memang penting tetapi tidak perlu secara ekstrem menjadi program yang dipaksakan. Pengaturan harus  karena pertimbangan kesehatan, bukan karena kesejahteraan yang bersifat ekonomi, sehingga program KB dilakukan atas kesadaran.

Aspek Hukum Keluarga Berencana …

Dari sudut pandang hak-hak pasien segala cara kontrasepsi yang ditawarkan harus mendapat persetujuan dari pasutri setelah memperoleh penjelasan (informed consent)

Dalam UU No 52 Tahun 2009 tentang perkembangan Kependudukan dan pembangunan Keluarga, terdapat butir-butir tentang penyelenggaraan Keluarga Berencana dari segi hak pasutri dan etik.

Pasal 24

Ayat 1 : Penyelenggaraan kontrasepsi diselenggarakan dengan cara yang berdaya guna dan berhasil guna serta diterima dan dilaksanakan secara bertanggung jawab oleh pasangan suami isteri sesuai dengan pilihan dan pempertimbangkan kondisi kesehatan suami isteri

Ayat 2 : Pelayanan kontrasepsi secara paksa kepada siapapun dan dalam bentuk apapun bertentangan dengan hak azazi manusia dan pelakunya akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Ayat 3 : Penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi dilakukan dengan cara yang dapat dipertanggung jawabkan dari segi agama, norma budaya, etika, serta segi kesehatan.
Pasal 25

Ayat 1 : Suami dan/atau isteri mempunyai kedudukan, hak dan kewajiban yang sama dalam melaksanakan keluarga berencana.

Ayat 2 : Dalam menentukan cara keluarga berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemerintah wajib menyediakan bantuan pelayanan kontrasepsi bagi suami dan isteri.

Pasal 26

Ayat 1 : Penggunaan alat, obat, dan cara kontrasepsi yang menimbulkan risiko terhadap kesehatan dilakukan atas persetujuan suami dan istri setelah mendapat informasi dari tenaga kesehatn yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk itu

Ayat 2 : Tata cara penggunaan alat, obat, dan cara kontrasepsi sebagai mana ayat (1) dilakukan menurut standar profesi kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Pasal 28 : Penyampaian informasi dan/atau peragaan alat, obat dan cara kontrasepsi hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga lain yang terlatih serta dilaksanakan ditempat dan dengan cara yang layak

Tenaga kesehatan yang melaksanakan kewenangan nya harus berlandaskan standar profesi kesehatan yg berlaku, sehingga tenaga kesehatan tersebut memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan kewenangannya tersebut 

KONSEP DASAR PEMBERIAN OBAT

A.   PEMBERIAN OBAT 
   Semua zat baik dari alam (hewan maupun tumbuhan) atau kimiawi yang dalam takaran (dosis) yang  tepat atau layak dapat menyembuhkan, meringankan atau mencegah penyakit atau gejala-gejalanya.

B.      JENIS PEMBERIAN OBAT
a.       Oral
b.      Parental
c.       Topical
d.      Inhalasi

C.    TUJUAN PEMBERIAN OBAT
1.      Untuk menghilangkan rasa nyeri yang dialami klien.
2.      Obat topikal pada kulit memiliki efek yang local
3.      Efek samping yang terjadi minimal
4.      Menyembuhkan penyakit yang diderita oleh klien

D.    HAL – HAL YG HARUS DIPERHATIKAN SAAT PEMBERIAN OBAT
1.      Klien yang benar
2.       Obat yang benar
3.      Dosis yang benar
4.       Waktu yang benar
5.      Rute yang benar
6.       Dokumentasi yang benar

E.     HAK KLIEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN OBAT
a.       Hak klien untuk mengetahui alasan pemberian obat.
b.      Hak klien untuk menolak pengobatan.

F.      PEDOMAN KEAMANAN DALAM PEMBERIAN OBAT 

1. PERSIAPAN

a.         Cuci tangan sebelum menyiapkan obat
b.       Periksa  riwayat alergi obat
c.        Periksa perintah pengobatan
d.       Periksa label tempat obat sebanyak 3 kali
e.        Periksa tanggal kadaluarsa
f.        Periksa ulang perhitungan dosis obat dengan perawat lain
g.       Pastikan kebenaran obat yang bersifat toksik dengan perawat lain / ahli Farmasi
 Tuang tablet / kapsul kedalam tempat obat.



2. PEMBERIAN
A.    Periksa identitas pasien melalui gelang identifikasi
B.       Berikan hanya obat yang disiapkan
C.      Berikan obat yang awalnya rasa tidak enak baru diakhiri yang enak
D.     Bantu klien mendapatkan posisi yang tepat tergantung rute pemberian
E.      Tetaplah bersama klien sampai obat diminum/dipakai
F.       Berikan tidak lebih dari 2,5 – 3 ml larutan intramuscular pada satu tempat.
G.     Buang jarum dan tabung suntik pada tempat yang benar
H.     Buang obat kedalam tempat khusus jangan kedalam tempat sampah
I.        Buang larutan yang tidak terpakai dari ampul
J.        Simpan obat penenang dlm alamari terkunci

3. PENCATATAN

1. Laporkan kesalahan obat dengan segera kepada dokter & perawat supervisor. Lengkapi laporan peristiwa
2.  Masukkan kedalam kolom, catatan obat yang diberikan, dosis, waktu rute, & inisial Anda.
3.  Catat obat segera setelah diberikan, khususnya dosis stat
4.  Laporkan obat-obat yang ditolak & alasan penolakan
5.  Catat jumlah cairan yang diminum bersama obat pada kolom intake & output.

5.      YANG TIDAK BOLEH DILAKUKAN PADA PEMBERIAN OBAT
1.      Jangan sampai konsentrasi terpecah sewaktu menyiapkan obat
2.       Jangan memberikan obat yang dikeluarkan oleh orang lain
3.       Jangan mengeluarkan obat dari tempat obat dengan label yg sulit dibaca, / yang labelnya sebagian terlepas / hilang
4.       Jangan memindahkan obat dari satu tempat ke tempat lain
5.       Jangan mengeluarkan obat ke tangan Anda
6.       Jangan memberikan obat yg tanggalnya telah kadaluwarsa
7.       Jangan menduga-duga mengenai obat & dosis obat. Tanya jika ragu
8.       Jangan memakaim obat yg telah mengendap,/berubah warna,/berwarna.
9.       Jangan tinggalkan obat-obat yang telah dipersiapkan
10.   Jangan berikan suatu obat kepada klien jika ia memiliki alergi terhadap obat
11.  Jangan memanggil nama klien sebagai satu-satunya cara utk mengidentifikasi
12.  Jangan berikan jika klien mengatakan bahwa obat tersebut berlainan dengan apa yg telah ia terima sebelumnya
13.  Jangan menutup kembali jarum suntik.

G.    FAKTOR YANG MENGUBAH RESPON TERHADAP OBAT
a.     Absobsi : penyerapan
b.       Distribusi : protein mengubah utama didtribusi obt dlm tubuh
c.        Metabolisme/biotransformasi : terjadi pada bayi baru lahir yangg fungsi hati & ginjal belum matang
d.       Ekskresi : rute utama melalui ginjal, empedu, fases, paru2, saliva & keringat
e.        Usia : bayi lebih sensitive
f.        Berat badan : dalam penentuan dosis
g.       Toksisitas
h.      Farmakokinetik : ada riwayat alergi dari ortu
i.        Rute pemberian : IV lbh cpt dp oral
j.        Saat pemberian : ada tdknya makanan dlm    lambung
k.      Faktor emosional : sugesti mempengaruhi pemberian obat
l.        Toleransi : kemampuan pasien merespon dosis tertentu
m.     Efek penumpukan : diekskresikan lbh lambat dp kecepatan pemberian obat
n.      Interaksi obat : efek kombinasi obat dpt lbh besar, sama / lbh lemah dp obat tunggal

H.    BENTUK & RUTE PEMBERIAN OBAT
a.       Transdermal : obat tersimpan dl patch, ditempel pd kulit, diserap lewat kulit & pny efek sistemik
b.       Topical : obat diberikan melalui kulit spt sarung tangan, spatel lidah
c.        Instilasi : obat cair diberikan dg tetes / salep
d.       Supositoria : obat yg dimasukkan dlm rectal/vagina